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BLOG BASTIEN

« Je cherche la solution pour rejouer » 

Polycopié de Neurologie-Neuroradiologie et Neurochirurgie 2005-2006 – Faculté de Médecine de Strasbourg 

Le liquide cérébrospinal (LCS) est contenu dans les ventricules du cerveau et les espaces subarachnoïdiens intracrâniens et intrarachidiens. Le volume de LCS est en moyenne de 150 mL, dont 25 mL dans les ventricules et 125 mL dans les espaces subarachnoïdiens.

La sécrétion par les plexus choroïdes, largement prédominante, n’est pas exclusive. Le liquide interstitiel, l’épendyme et les capillaires pourraient jouer un rôle dont l’importance est mal connue.

La circulation des sites de sécrétion vers les sites de résorption dépend largement de l’ondée systolique. D’autres phénomènes interviennent : les ondes respiratoires, la position du sujet, la pression veineuse jugulaire interne et l’effort physique.

La résorption dans le système veineux est surtout assurée par les villosités arachnoïdiennes crâniennes et rachidiennes. Des données expérimentales suggèrent l’existence de « voies de secours » : la gaine des nerfs crâniens et spinaux, la lame criblée de l’ethmoïde et l’adventice des vaisseaux de la base qui mènent au système lymphatique… Le LCS se renouvelle en moyenne quatre fois par 24 heures chez l’adulte. La diminution de ce taux de renouvellement au cours du vieillissement conduit à une accumulation de catabolites dans le cerveau et le LCS également retrouvés dans certaines affections neurodégénératives.

L’espace liquidien de l’enceinte encéphalique est un système dynamique sous pression. La pression du LCS définit la pression intracrânienne dont la valeur physiologique varie au cours de la vie. Elle oscille entre 3 et 4 mmHg avant un an et se situe entre 10 et 15 mmHg chez l’adulte.

Outre sa fonction mécanique de protection du névraxe, le LCS joue un rôle dans l’homéostasie du liquide interstitiel qui conditionne le fonctionnement neuronal.

Hypnose médicale,un état de conscience au service du corps

L'hypnose n'est pas un pouvoir magique, utilisé par le thérapeute, ou un remède miracle. C'est une expérience individuelle qui permet à chacun de modifier l'état de sa conscience pour, par exemple, soulager ses douleurs.

1. Percevoir le monde autrement

« Dormez, je le veux ! » , entend-on sur la scène du music-hall. Rien ne pourrait être plus éloigné des consignes actuelles de l'hypnose médicale. Celle-ci sait en effet que l'état hypnotique est plus proche de la veille que du sommeil. Et surtout, ce n'est pas l'hypnotiseur qui impose sa volonté au patient. Mais depuis les « crises convulsives » du magnétisme de Mesmer jusqu'au récit métaphorique d'Erickson, en passant par l'hystérie de Charcot, l'hypnose a besoin de mise en scène pour exister. Danses rituelles, chamanisme, épreuves initiatiques, transes…chaque culture a son propre rituel pour provoquer ce phénomène naturel physiologique. En Occident, le simulacre du sommeil(« détendez-vous, fermez les yeux ») reste un des principaux rituels conçu autour de l'absence de contrôle.

Plusieurs théories modernes expliquent les mécanismes de l'hypnose. Certaines font de l'imagination son ressort principal, d'autres de la dissociation du conscient et de l'inconscient. L'hypnose est aussi vue comme la méthode la plus efficace pour communiquer une émotion ou une idée au patient, de telle sorte qu'il la prenne en compte. Elle est aussi vue comme une « veille paradoxale » ou un état modifié de la conscience. Mais toutes affirment qu'il ne s'agit ni d'un don du thérapeute, ni d'un fluide magnétique, mais d'une expérience individuelle. « Cela n'est pas le cas de nombreux patients, qui espèrent encore le miracle du médecin hypnotiseur, remarque le Dr Benhaiem qui pratique l'hypnose depuis 25 ans en consultation antidouleur et en hypnothérapie. Ils s'adressent à une volonté qu'ils voudraient plus forte que la leur, qui ferait à leur place le travail qu'ils n'arrivent plus à faire. « Enlevez-moi telle obsession, telle douleur », disent-ils. Mais l'hypnose n'est pas un bourrage de crâne ! C'est le patient lui-même qui doit faire en sorte qu'il se passe quelque chose. » Le médecin ou l'hypnothérapeute guide le patient jusqu'au seuil de ce voyage qu'il effectue seul, avec ses propres ressources, jusque-là inexplorées. L'hypnose ne guérit pas, elle permet de faire l'expérience dynamique d'un processus au cours duquel on modifie sa propre conscience éveillées. Tout en étant présent ici et maintenant, le patient sous hypnose va faire l'expérience de vivre pleinement ailleurs dans l'espace et le temps. Les phénomènes observables diffèrent selon les individus : modification des perceptions sensorielles, lévitation du bras, catalepsie, sentiment d'être ici et ailleurs en même temps, amnésie plus ou moins complète, hallucinations, impression d'être hors de son corps dans les transes profondes. Ce dernier état permet aussi de revivre différemment son passé qui devient la seule réalité présente, alors que dans la relaxation on a conscience qu'il s'agit d'un exercice d'imagination.

Qu'en déduire ? Tout d'abord, contrairement à ce qu'on croyait jusque-là les deux hémisphères sont impliqués dans l'hypnose. Et les fonctions exécutives du cerveau, loin d'être démobilisées comme le laissait envisager la perte de contrôle de l'hypnotisé, participent activement à la mise en hypnose et à son maintien. « Le sentiment que le contrôle musculaire échappe à la volonté du sujet pourrait être dû à une interruption de la communication entre le cortex frontal et les lobes pariétaux » , explique Pierre Rainville. Enfin, l'augmentation de l'activité dans le cortex visuel pourrait être due à un relâchement des mécanismes d'inhibition actifs pendant l'état de veille qui faciliterait la production d'images mentales. Il est donc avéré que l'état hypnotique est corrélé à un état neurophysiologique particulier. Pour tenter de mieux le cerner, les chercheurs belges et canadiens s'intéressent à la nociception (perception subjective de la douleur). L'expérience montre que l'hypnose peut diminuer très nettement la perception de la douleur.

Les images de la douleur

Dans cette nouvelle expérience, la main des onze sujets est maintenue pendant 15 secondes sur une plaque chauffée à 48°C . On enregistre alors par TEP leur réaction cérébrale sous les trois phases : au repos et sans suggestion ; au repos avec récit par l'expérimentateur d'un souvenir agréable ; et enfin cette même suggestion sous hypnose. Parallèlement les sujets doivent noter sur une échelle leur sensation d'inconfort. Ces résultats confirment que le fait de détourner l'attention de la douleur en pensant à autre chose en fait baisser l'intensité : 20 % au repos et 50 % sous hypnose. Surtout il y a de nouveau une spécificité des résultats sous hypnose : l'augmentation de la perception de la douleur est proportionnelle à celle du débit sanguin dans la région 24 du cortex cingulaire antérieur. Or, cette région est précisément celle qui régule les interactions entre cognition, perception et émotion. De plus, les deux aires corticales (cortex prégénual et préfrontal) garantes du transport de l'information nociceptive vers les zones responsables des réponses comportementales à la douleur sont aussi activées. « Nous supposons donc que le processus hypnotique entraîne un traitement en réseau de l'information douloureuse qui aide l'individu à mieux gérer sa douleur » , résume le Pr Faymonville. Pour comprendre ce traitement en réseau, de nouvelles expériences d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle sont en cours, qui visent à étudier la connectivité entre les aires cérébrales qui participent à la gestion de la douleur.

Si l'on est encore loin de comprendre finement les mécanismes, la mise en évidence du rôle du cortex cingulaire antérieur, région associée au système limbique et donc au traitement des émotions, montre que les processus sensoriels ou émotionnels de l'expérience subjective de la douleur sont bien modifiés par l'hypnose. Si nous ne sommes par au bout des mystères de l'hypnose, le fluide magique a, lui, été définitivement éradiqué !

•  – P. Maquet, M.-E. Faymonville et al., « Functional Neuroanatomy of Hypnotic State  », Biological Psychiatry, n° 45, 1999.

A l'école de l'hypnose

Le premier diplôme universitaire d'hypnose médicale a été créé en 2001 par le Dr Jean-Marc Benhaiem à la Salpêtrière , là même où est née l'hypnose scientifique il y a un siècle avec Charcot.

Ce DU est le seul en Europe, bien que la pratique de l'hypnose soit beaucoup plus développée en Allemagne ou en Grande-Bretagne. Anesthésistes, psychiatres, gynécologues, gastro-entérologues, rhumatologues, généralistes, urologues, gériatres…composent des promotions de 75 étudiants. Seuls les psychanalystes semblent encore avoir une forte réticence envers une pratique d'où est pourtant issue leur discipline.

Que soigner grâce à l'hypnose ?

L'hypnose peut être utilisée pour toutes les spécialités médicales. Elle permet à tout le moins d'instaurer un climat de confiance entre le médecin et son patient. En France, elle est plus couramment utilisée pour les troubles psychologiques liés à la peur et le traitement des douleurs aiguës (gestes intrusifs des examens médicaux ou des soins dentaires) et chroniques (migraines, lombalgies, douleurs chroniques de type rhumatismal ou musculaire). 40 % des centres de traitement de la douleur français proposent de telles consultations. L'hypnose est aussi très efficace pour appréhender : les addictions (tabac, boulimie…), les troubles de la sexualité, les phobies, l'anxiété chronique, les attaques de panique, les crises de spasmophilie, l'asthme allergique, l'insomnie, les névroses post-traumatiques, les affections dermatologiques (eczéma, urticaire, verrues…), les troubles du comportement chez l'enfant (difficultés scolaires, problème de concentration, tics, terreurs nocturnes), la préparation à l'accouchement…

Pour en savoir plus  :

• Jean-Marc Benhaiem et al., L'hypnose aujourd'hui , In Press, 2005 et L'hypnose qui soigne , Josette, Lyon, 2006.
• François Roustang, Qu'est ce que l'hypnose ? , Minuit, 2003 et Il suffit d'un geste , Odile Jacob, 2004.
• Dominique Megglé, Erickson, hypnose et psychothérapie , Retz, 2005

L'hypnose permet de dissocier les souvenirs d'un événement des émotions pénibles qui lui sont liées.

Détourner l'attention de la douleur

Les suggestions délivrées par le médecin sous hypnose sont bien loin des ordres du magicien, voire des consignes directives et quasi militaires des premiers hypnotiseurs. Notre rapport au monde est fait d'influences. Les suggestions thérapeutiques, qui constituent en quelque sorte l'ordonnance d'une consultation d'hypnose, visent à faire modifier un comportement ou une vision des choses. Mais c'est le patient qui les modifie. Il ne réalisera jamais d'actes « contre sa volonté », qui contreviendraient, à ses principes moraux par exemple.

Concrètement, il s'agit de détourner l'attention du point sur lequel elle est focalisée, douleur ou comportement anxiogène par exemple. Le travail sous hypnose va alors permettre de modifier notre attitude envers le symptôme. Dans le cadre de la douleur, on vise de nouvelles sensations pour « oublier » les sensations pénibles, par exemple en revivant des souvenirs agréables. Dans les troubles psychologiques,c'est une véritable modification de nos représentations qui est visée. Par exemple, dans les troubles post-traumatiques (témoin d'attentat, agressions, etc.), il va s'agir de dissocier les souvenirs de l'événement des émotions qu'il a suscitées. L'hypnose va permettre de laisser le passé derrière soi et d'associer ces émotions à ce qu'on vit au présent et non à ce qu'on a vécu. Cette dissociation peut être permise par la régression ou la progression en âge. Dans le premier cas le patient revoit – revit- comme sur un écran la scène traumatique sans en subir les émotions. Dans la seconde, il se projette où le symptôme a disparu. Ces expériences permettent de réinvestir les émotions par une ré-expérience dans un contexte nouveau. L'hypnose n'aide pas à comprendre la situation, mais à la ressentir et à la vivre différemment, d'une manière acceptable pour nous.

L'hypnose repose donc sur un abandon momentané du carcan de la réflexion, du raisonnement pour retrouver le lien avec le corps, les affects, les savoirs inconscients… L'hypnotiseur dispose de différentes techniques pour rendre l'esprit totalement confus, de telle sorte que le rapport au monde ne passe plus par la cognition mais par le ressenti. L'induction hypnotique rapproche ainsi le sujet du rapport initial du nouveau-né avec le monde. Les sens et les émotions donnent alors toutes les informations nécessaires à la survie et à l'adaptation à l'environnement. L'hypnose serait donc une fonction physiologique primitive de l'humain qui aurait survécu malgré le développement cérébral.

Ce mode de perception premier, qui englobe nos liens avec le monde, le philosophe François Roustang le nomme perceptude . Jean-Marc Benhaiem insiste sur ce lien avec le vivant : « Notre pensée est parasitée par les croyances, la morale, etc. L'hypnothérapie aide à se défaire de toutes ces constructions pendant un moment pour 

retrouver l'instinct animal de ce qui est bon pour nous. L'expérience est alors hors du temps, hors de la culture, et permet de se remettre en lien avec tout le vivant. Le patient qui abandonne sa fixation en réintégrant le mouvement de la vie peut envisager des changements de perception, etc. » Atteint au plus intense de la transe hypnotique, la perceptude permet en quelque sorte de redistribuer les cartes de nos interprétations, de se défaire des illusions, de retrouver la réalité. Loin d'avoir réalisé un miracle, l'individu sous hypnose n'a fait que modifier ses perceptions et donc son interprétation du monde.

2. Comment l'hypnose agit sur le cerveau

Les fonctions exécutives du cerveau participent à la mise en hypnose et à son maintient.

On se pose la question depuis 200 ans. L'état hypnotique a-t-il une réalité neurophysiologique singulière ? L'enjeu est de taille, qui permettrait d'objectiver une pratique parfois considérée comme relevant du charlatanisme. Les recherches prennent un nouveau tour dans les années 1950 quand Ernest Hilgard de l'université de Stanford découvre accidentellement la dissociation hypnotique, puis élabore une échelle d'hypnotisabilité standardisée (qui permet de comparer les données physiologiques de sujets plus ou moins hypnotisables). Mais toutes les recherches sur une signature physiologique (pression artérielle, rythme cardiaque, dilatation des pupilles…) sont vaines. Tout comme les premières études par électroencéphalographie (EEG) puis par tomographie par émissions de positons (TEP) en 1985 qui cherchent à prouver que l'état hypnotique correspondrait à une activation de l'hémisphère droit, siège de l'imagination. A la fin du XXe siècle, les états de veille ou de sommeil ne sont toujours pas différenciés de l'état hypnotique au plan neurophysiologique.

Revivre des souvenirs agréables

Une anesthésiste belge du CHU de Liège, le Pr Marie-Elisabeth Faymonville, a cherché à en savoir plus sur l'hypnosédation, qui marche si bien dans son service. Cette alternative à l'anesthésie générale fonctionne par reviviscence de souvenirs agréables. Le retour d'expérience de quelque 5'000 interventions depuis 12 ans démontre un fort gain de confort pour les patients : nette diminution des doses de sédatifs et limitation des traumatismes post-opératoires dans de fortes proportions.

Ses collègues neurologues du Centre de recherche du Cyclotron, dont certains travaillent déjà sur les états de conscience modifiés acceptent de lancer une première expérience (1). Il s'agit de comparer l'activité cérébrale analysée au PET-scan de neuf sujets qui 1) écoutent l'expérimentateur rappeler les souvenirs de vacances agréables qu'ils ont préalablement explicités ; 2) écoutent la même bande-son à l'envers (on ne peut alors se concentrer sur la pensée) ; 3) écoutent leurs souvenirs en état d'hypnose. Il s'avère que les régions cérébrales activées sont très différentes dans les trois situations. Sous hypnose, le précuneus (région du cortex pariétal) et le cortex cingulaire postérieur, très actif à l'état de veille(qu'on se souvienne ou ne pense à rien), sont désactivées. Voilà la première preuve scientifique que l'état hypnotique a bien une signature neurophysiologique singulière ! Spécifique, certes, mais proche d'autres états modifiés de la conscience comme le sommeil ou les états végétatifs au cours desquels on note cette désactivation. Détails troublants : sous hypnose, on observe une hyper vascularisation des zones du cortex occipitale (vision), pariétales (sensations) et précentrale (motricité). Ce que confirme le récit subjectif : en état hypnotique, les sujets « revivent » le moment agréable, alors que durant la remémoration en état d'éveil ils «  se souviennent » seulement de leur vécu. Ces découvertes seront confirmées par des expériences nord-américaines sur les illusions perceptives auditives ou visuelles en cours d'hypnose, qui laissent des traces cérébrales.

Pierre Rainville, de l'université de Montréal montre parallèlement que les changements subjectifs liés à l'hypnose sont non seulement accompagnés de modifications de l'activité neuronale, mais qu'ils sont proportionnels au sentiment de détente ou de concentration du sujet. Le sentiment subjectif d' « absorption mentale » pendant l'hypnose correspond à une augmentation de l'activité dans le cortex cingulaire antérieur (structure du système limbique qui joue un rôle dans l'attention et dans le contrôle du mouvement au cours de tâches cognitives), les zones corticales occipitales (cortex visuels), le cortex frontal (contrôle des fonctions exécutives), le thalamus et dans certaines régions du tronc cérébral, et à une diminution de l'activité dans les lobes pariétaux. Une corrélation a aussi été observée entre le degré de relaxation et une hausse d'activité dans le cortex visuel et une diminution dans d'autres régions pariétales et du tronc cérébral.