1. ANATOMIE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL

Le système nerveux central se compose de l'encéphale et de la moelle épinière (Fig. 1.1.).
Le système nerveux périphérique comprend 12 paires de nerfs issus du cerveau et 31 paires de nerfs issus de la moelle épinière.
Les parties supérieures de l'encéphale traitent les activités conscientes et les informations (apprentissage et mémoire).
Les régions inférieures de l'encéphale (tronc cérébral, noyaux gris centraux et cervelet) contrôlent la plupart des activités corporelles inconscientes (pression artérielle, fréquence respiratoire, équilibre...).
Les réactions réflexes provoquées par des informations sensorielles ont la moelle épinière pour origine.

 

1.1. Anatomie de l'encéphale

L'encéphale comprend trois parties : le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral.
 

 

Figure 1.1. Le système nerveux central

1.1.1. Le cerveau et le diencéphale

Le cortex cérébral présente des saillies de tissu (circonvolutions) ce qui agrandit sa surface.
Ces circonvolutions sont séparées par des rainures profondes (fissures) et superficielles (sillons).
C'est ainsi que le cerveau se compose de deux hémisphères cérébraux séparés par une fissure longitudinale. De plus, des sillons divisent la surface de chaque hémisphère en cinq lobes : le lobe frontal, le lobe pariétal, le lobe occipital, le lobe temporal et le lobe insulaire.
Une coupe frontale (Fig. 1.2.) dans l'encéphale montre trois couches de l'extérieur vers l'intérieur :

 

  • le cortex constitué de substance grise (corps des neurones)

  • la région sous-corticale ou substance blanche (axones myélinisés)

  • les noyaux gris centraux (entre autres : le pallidum) 

C'est dans la substance blanche que l'on trouve les neurofibres reliant les deux hémisphères et permettant ainsi l'échange d'informations.
 

 

Figure 1.2. Coupe frontale de l'encéphale

Le diencéphale comprend principalement :
 

  • le thalamus centre de triage des informations sensorielles ascendantes sur la route du cortex

  • l'hypothalamus régulateur de l'homéostasie qui, avec l'hypophyse, règle les productions hormonales. 

1.1.2. Le cervelet

Le cervelet se trouve sous les lobes occipitaux du cerveau. Il comprend deux hémisphères cérébelleux réunis par une structure médiane : le vermis. Comme le cerveau, il présente une substance grise et une substance blanche.
 

1.1.3. Le tronc cérébral

On distingue de haut en bas : le mésencéphale, le pont et le bulbe rachidien.
Le mésencéphale est un lien entre les centres nerveux inférieurs et supérieurs.
Le pont est le centre de connexion pour les trajets nerveux allant du cerveau au cervelet.
Dans le bulbe rachidien se trouve notamment le centre de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque etc. .

 

1.2. Les méninges

Le système nerveux central est protégé par trois membranes protectrices : les méninges (Fig. 1.3.).
Depuis l'extérieur vers l'intérieur, on trouve successivement :

 

  • la dure-mère qui est la membrane extérieure. Elle est constituée de deux feuillets au niveau du cerveau et d'un seul feuillet au niveau de la moelle épinière. Le feuillet externe est attaché à la paroi interne de la boîte crânienne. Seul le feuillet interne se prolonge vers la moelle épinière.
    Les deux feuillets sont soudés l'un à l'autre, sauf au niveau des sinus veineux de la dure-mère qui recueillent le sang veineux de l'encéphale et l'envoient dans les veines jugulaires internes du cou.
    Le feuillet interne s'enfonce à plusieurs endroits dans l'encéphale formant des cloisons qui fixent celui-çi au crâne et limitent ainsi les mouvements de l'encéphale.

  • l'arachnoïde nommée ainsi pour sa structure en toile d'araignée, est la membrane centrale. Elle est séparée de la dure-mère par une fissure étroite et de la pie-mère par une cavité sous-arachnoïdienne qui contient le liquide céphalo-rachidien.
    Des saillies de l'arachnoïde (appelées villosités) dans les sinus de la dure-mère permettent le passage du liquide céphalo-rachidien dans le sang veineux.

  • la pie-mère est la membrane intérieure qui adhère étroitement au cerveau et à la moelle épinière.

 

Figure 1.3. Les méninges

1.3. Les ventricules du cerveau

A l'état embryonnaire, le système nerveux central est un tube creux fermé aux extrémités. Une des extrémités s'élargit et forme le cerveau, le reste formant la moelle épinière.
La cavité initiale se retrouve dans le cerveau sous la forme de ventricules et dans la moelle épinière sous la forme de canal cérébro-spinal. Ces cavités sont remplies de liquide céphalorachidien (Fig. 1.4.).
On distingue les ventricules latéraux (un dans chaque hémisphère) qui communiquent tous deux avec le troisième ventricule par l'intermédiaire du trou interventriculaire ou trou de Monro.
Le troisième ventricule communique avec le quatrième ventricule par l'intermédiaire de l'aqueduc cérébral de Sylvius qui est un canal qui traverse le mésencéphale.
Enfin, le quatrième ventricule permet au liquide céphalo-rachidien de s'écouler vers l'espace sous-arachnoïdien par une ouverture médiane (trou de Magendie) et deux ouvertures latérales (trous de Luschka).

 

1.4. Le liquide céphalo-rachidien

Le liquide céphalo-rachidien (L.C.R.) remplit les ventricules, le canal rachidien (cérébrospinal) et l'espace sous-arachnoïdien compris entre l'arachnoïde et la pie-mère (Fig. 1.4.).
La composition de ce liquide est proche de celle du plasma.
Le liquide céphalo-rachidien est formé dans les plexus choroïdes des ventricules du cerveau.
Ce sont de petites grappes de capillaires veineux qui par filtration et sécrétion à travers la paroi des capillaires et de cellules épithéliales donnent naissance au liquide cérébro-spinal.

 

 

Figure 1.4. Circulation du liquide céphalo-rachidien (flèches)

La quantité totale de liquide céphalo-rachidien présent dans les ventricules et dans l'espace sous-arachnoïdien est de l'ordre de 140 ml. Sécrété à raison de 700 ml par jour, il est donc renouvelé entièrement cinq fois par jour.
Le liquide céphalo-rachidien après avoir circulé dans l'espace sous-arachnoïdien pénètre dans les villosités arachnoïdiennes et est absorbé par un processus d'osmose dans les sinus pour être ensuite repris dans la circulation sanguine.
Le liquide céphalo-rachidien constitue un coussin amortisseur pour le cerveau. Il constitue aussi un tampon thermique, il garantit l'évacuation de certains déchets et l'apport de nutriments.
Enfin, il permet au cerveau gélatineux de flotter dans un milieu aqueux et évite qu'il ne s'effondre sous son propre poids.

 

1.5. La moelle épinière

 

Figure 1.5. Coupe de la moelle épinière
(1) dure-mère spinale, 
(2) arachnoïde
(3) cavité sous-arachnoïdienne et L.C.R.
(4) pie-mère
(5) cavité épidurale
(6) racine nerveuse postérieure ou dorsale
(7) racine nerveuse antérieure ou ventrale
(8) vertèbre
(9) substance grise 
(10) nerf rachidien

La moelle épinière (Fig. 1.5.) est contenue dans le canal rachidien et est protégée par les vertèbres, les trois méninges et le liquide céphalo-rachidien (dans la cavité sousarachnoïdienne).
Entre la vertèbre et la dure-mère spinale se trouve la cavité épidurale qui est remplie de graisse et est pourvue d'un réseau sanguin.
Dans la moelle osseuse, la substance grise est enveloppée par la substance blanche. La substance grise en coupe transversale présente la forme d'un H. Les paires de projections sont appelées respectivement cornes antérieures et postérieures. Dans les segments thoraciques et lombaires supérieurs, on trouve une troisième paire de projections appelées cornes latérales.
Les cornes antérieures contiennent les neurones moteurs dont les axones passent dans les racines antérieures et se dirigent vers les muscles squelettiques.
Les cornes latérales contiennent des neurones moteurs du système nerveux autonome qui desservent par exemple les muscles lisses des viscères et du muscle cardiaque. Leurs axones sortent aussi par les racines antérieures.

Les racines postérieures de la moelle épinière sont formées par les axones de neurones qui acheminent les influx nerveux provenant de récepteurs sensoriels périphériques. Une fois entrés dans la moelle épinière, ces axones peuvent, via la substance blanche et ses faisceaux neurologiques ascendants, se diriger vers l'encéphale ou faire synapse dans la substance grise (arc réflexe).
Ainsi, deux racines émergent de la colonne vertébrale par les trous de conjugaison intervertébraux et fusionnent pour former un nerf rachidien.
La substance blanche contient des faisceaux neurologiques ascendants (sensitifs) et descendants (moteurs) qui relient l'organisme au cerveau.
Chez l'adulte, la moelle épinière commence au niveau du bulbe rachidien et se termine à hauteur de L2. A ce niveau, les racines nerveuses des nerfs sacrés et lombaires sortent de la moelle épinière pour former la "queue de cheval". La dure-mère et l'arachnoïde se prolongent jusqu'à S2. Il reste donc un espace assez long disponible pour une ponction lombaire c'est-àdire un prélèvement de L.C.R. dans la cavité sous-arachnoïdienne (Fig. 1.6.).
Cette technique permet un accès relativement sûr pour établir un diagnostique, administrer des antibiotiques, des produits de contraste, des anesthésiques ou des anticancéreux.

 

 

Figure 1.6. Ponction lombaire

2. PATHOLOGIE

2.1. L'hydrocéphalie

L'hydrocéphalie est une élévation anormale de la pression intracrânienne liée à un problème d'obstruction de la circulation du L.C.R. à l'intérieur des ventricules et/ou des cavités sousarachnoïdiennes.
Elle résulte généralement d'une anomalie congénitale, d'un traumatisme ou d'une tumeur. On constate une dilatation des ventricules et une pression intracrânienne augmentée. Son apparition peut être aiguë ou chronique.
Très rarement, l'hydrocéphalie peut résulter d'une surproduction de L.C.R. (papillome des plexus choroïdes).
Une classification des hydrocéphalies parle d'hydrocéphalie communicante ou non selon qu'un produit injecté dans les ventricules latéraux peut être retrouvé par ponction lombaire.
Une hydrocéphalie non communicante résulte d'une obstruction au niveau des ventricules et une hydrocéphalie communicante résulte d'une obstruction au niveau de l'espace sousarachnoïdien (ex : hémorragie, infection).
Chez les enfants et les adultes, la haute pression intracrânienne se traduit par des vomissements, des maux de tête avec risque de coma et de décès du patient en phase aiguë.
Chez les nourrissons dont les fontanelles ne sont pas encore soudées, la tête se dilate sous l'effet de la pression et le front se développe vers l'avant.
Les enfants ont souvent un retard physique et mental.

 

2.2. La douleur

2.2.1. Les voies de la douleur

La douleur peut être définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable correspondant à une lésion tissulaire, réelle ou potentielle.
Des stimulations douloureuses excitent des terminaisons nerveuses appelées nocicepteurs et les informations sont transmises vers la moelle épinière par des neurofibres de deux types.
Il y a :

 

  • les fibres C amyéliniques de petit diamètre (0.3-1.5µ), à conduction lente et traduisant une douleur diffuse type brûlure accompagnée d'une lésion tissulaire persistante.

  • les fibres Aë de diamètre légèrement plus gros (1-5µ), myélinisées, à conduction rapide, traduisant une douleur très localisée, type piqûre et engendrant un réflexe de fuite. 

Ces neurofibres de la douleur entrent dans la moelle épinière au niveau des cornes postérieures et y font synapse avec des neurones de deuxième ordre. Ceux-çi gagnent la partie antérieure de la moelle pour former les faisceaux spino-thalamiques. Ces faisceaux se dirigent vers l'hypothalamus puis vers le cortex.
Les neurofibres A bêta (sensitives) pénètrent également dans les cornes postérieures, mais restent dans la partie postérieure de la moelle et envoient leurs informations par la voie dite lemniscale.

 

2.2.2. Les contrôles physiologiques de la douleur

La douleur nociceptive est réduite sous l'action de l'administration de morphine (par voie épidurale ou intra-rachidienne) ou des opiacés naturels (enképhalines et endomorphines).
Dans les deux cas, ces substances agissent en bloquant la libération d'un neuromédiateur de la douleur (substance P) au niveau des synapses. La morphine contrôle mal les douleurs d’origine neurogène.
La douleur neurogène résulte d’une souffrance d’une structure nerveuse. Une autre voie possible de modulation de la douleur est la théorie du "gate-control" ou théorie du portillon.
Selon celle-ci, les messages douloureux, véhiculés par les fibres nerveuses fines sont inhibés par les messages non douloureux (par exemple tactiles) véhiculés par les fibres nerveuses (Aá) de gros diamètre (5-15µ).
Ce mécanisme est expliqué par la présence d'inter-neurones au niveau des cornes postérieures de la moelle épinière. Ces inter-neurones inhibent la transmission des informations douloureuses au niveau des synapses. Les inter-neurones sont activés par les fibres de gros diamètre.

 

 

Figure 2.1. Théorie du gate-control. (I = inter-neurone, N = neurone de deuxième ordre)

Un exemple pratique illustrant cette théorie est la diminution de douleur obtenue en massant énergiquement l'endroit d'une contusion. Par cette action, on inonde les fibres Aá d'informations tactiles avec activation des inter-neurones et inhibition de la transmission des informations douloureuses. Cette théorie est aussi à la base du concept de la neurostimulation.

Enfin, il existe un mécanisme d'origine centrale. L'activation par des enképhalines des neurones de la substance grise périaqueducale du tronc cérébral, provoque la libération de sérotonine et l'inhibition de neurones médullaires nociceptifs.

 

2.3. La spasticité

La spasticité est un trouble moteur avec exagération du réflexe d'étirement et hypertonie musculaire involontaire principalement au niveau des membres. Elle est due à une lésion des voies neurales descendantes de la moelle épinière avec pour conséquence une absence d’influx inhibiteurs venant du cerveau vers les neurones moteurs. Les spasmes violents peuvent même être à l’origine de fractures ou projeter le patient hors de sa chaise roulante.
Une lésion du cerveau ou la sclérose en plaque peuvent être à l'origine de spasticité.

 

3. LE MATERIEL

3.1. Systèmes de drainage et valves pour hydrocéphalie

Le traitement de l'hydrocéphalie consiste en l'implantation d'un système muni d'une valve unidirectionnelle qui dérive l'excès de L.C.R. en provenance du crâne vers le flux sanguin (oreillette du coeur) ou vers la cavité abdominale (péritoine) afin de réduire la pression intracrânienne.
Remarque : on pratique aussi la perforation du troisième ventricule pour le traitement de l'hydrocéphalie liée à une sténose congénitale de l'aqueduc de Sylvius.

Un système de dérivation classique est composé de trois éléments (Fig. 3.1.) :

 

  • un cathéter ventriculaire

  • une valve

  • un cathéter distal (péritonéal ou cardiaque)

 

Figure 3.1. Systèmes de dérivation pour hydrocéphalie

3.1.1. Le cathéter ventriculaire

Le cathéter ventriculaire peut être implanté de trois façons : frontale, occipitale et temporale (Fig. 3.2.). Le cathéter peut être droit, coudé, muni d'ailettes.
 

 

Figure 3.2. Trois possibilités d'insertion du cathéter ventriculaire

3.1.2. Les valves

Les valves sont les freins qui s'opposent à l'écoulement passif incontrôlé du L.C.R.
 

3.1.2.1. Les valves à résistance fixe

La valve peut utiliser un système à ressort (ex : valve de Hakim), une membrane jouant le rôle de diaphragme ou un cathéter distal muni d'échancrures à son extrémité (ex : valve de Pudenz, de Holter).
 

 

Figure 3.3. Valves pour hydrocéphalie
Système à membrane (A)
Système à fente (B) 

Système à ressort (C)

Dans tous les cas, la valve est unidirectionnelle. Elle s'ouvre et permet au L.C.R. de s'écouler vers le cathéter distal lorsque la pression intracrânienne dépasse une certaine limite.
Il existe des valves pour hydrocéphalie basse, moyenne et haute pression selon la pression à laquelle elles s'ouvrent.
Les valves s'ouvrent selon le principe du tout ou rien lorsque la pression différentielle appliquée aux extrémités du système de dérivation est plus grande que la pression d'ouverture.
Cette pression différentielle varie selon la position debout ou couchée du patient.
Le patient qui passe brusquement d'une position à l'autre risque donc un hyperdrainage ou "siphonage" des ventricules en augmentant la pression orthostatique.
Ces valves présentent l'inconvénient d'avoir une pression fixe d'ouverture et de fermeture qui est choisie par le chirurgien avant l'implantation. En cas de fonctionnement inadéquat, elles doivent être remplacées.
Les systèmes munis d'une double valve réduisent le risque de reflux.
Les valves peuvent être munies d'un réservoir ou antichambre qui permet d'aspirer le L.C.R. par voie percutanée pour analyse ou pour mesurer la pression.
On peut aussi implanter un réservoir couplé à un cathéter ventriculaire pour administrer des agents cytotoxiques ou de la morphine (Fig.3.4.).

 

 

Figure 3.4. Réservoir et cathéter ventriculaire pour administration de médicaments par voie intraventriculaire
3.1.2.2. Les valves à résistance variable ou modifiable

Pour essayer de remédier au problème de l'hyperdrainage, on a imaginé des valves à pression d'ouverture variable.
Ainsi, la valve Orbis-Sigma évite le phénomène du "tout ou rien" lors du drainage. En effet, les variations de pression différentielle induisent le déplacement d'un anneau porté par une membrane le long d'un pointeau de section variable.

 

 

Figure 3.5. Déplacement du pointeau dans une valve Orbis-Sigma en fonction de la pression
basse (A)
moyenne (B) 
trop élevée (C)

On constate que la valve fonctionne comme une valve à basse pression d'ouverture lorsque la pression différentielle est basse (Fig.3.5.A.).
Lorsque la pression augmente (ex : le patient se met debout), la membrane s'abaisse et l'anneau se retrouve au niveau de la section la plus importante du pointeau (Fig.3.5.B.). De ce fait, la résistance de la valve augmente ce qui limite le débit du drainage et évite l'hyperdrainage.
Enfin, si la pression augmente encore, l'anneau descend sous le pointeau et l'ouverture permet un drainage rapide (Fig.3.5.C.). 

 

Un exemple de valve à pression d'ouverture modifiable est la valve Sophy. La pression d'ouverture de cette valve peut être modifiée après son implantation.
La valve se compose d'une bille sur laquelle s'exerce la pression du L.C.R.. La bille pousse sur un ressort semi-circulaire. Plus le segment de ressort que doit pousser la bille est long, plus la résistance est élevée et plus la pression d'ouverture est élevée.

 

 

Figure 3.6. Valve Sophy avec un rotor placé dans la position basse pression

Le ressort est fixé à un rotor (muni d'aimants) qui est ancré dans une encoche de la paroi de la valve. On peut faire avancer le rotor d'une des huit encoches à une autre, à travers la peau, grâce aux aimants. En faisant tourner le rotor dans un sens ou l'autre, on augmente ou on diminue la longueur du ressort que doit pousser la bille, modifiant ainsi la pression d'ouverture de la valve.

Des valves lombo-péritonéales (Fig. 3.7.) peuvent être utilisées dans les cas d'hydrocéphalie communicante. Le drainage du L.C.R. se fait alors au niveau lombaire par l'intermédiaire d'un cathéter implanté dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière. Le L.C.R. est dérivé vers le péritoine.
Ce type de drainage n'est efficace que pour des périodes limitées car l'espace restreint où le drain lombaire est logé et le taux élevé de protéines favorisent l'obstruction du système.

 

 

Figure 3.7. Shunt lombo-péritonéal

3.1.3. Le cathéter distal

Le cathéter distal cardiaque rejoint par voie veineuse (jugulaire interne ou veine faciale) la jonction des veines caves et de l'oreillette. Le cathéter distal péritonéal rejoint la cavité péritonéale par un trajet sous-cutané depuis le crâne jusqu'à la cavité péritonéale.
 

3.1.4. Le drainage externe du L.C.R.

Il permet un traitement à court terme de l'hydrocéphalie aiguë dans l'attente d'un drainage définitif. Le L.C.R. peut être drainé vers l'extérieur à partir d'un cathéter ventriculaire ou lombaire et recueilli dans une poche. Entre la poche et le cathéter, on peut placer une burette pour mesurer le débit et une colonne permettant de mesurer la pression intracrânienne.
 

3.2. Les neurostimulateurs

3.2.1. Les neurostimulateurs pour traitement de la douleur

La neurostimulation est utilisée pour le traitement de douleurs chroniques rebelles d'origine neurogène suite à une désafférentation sensitive partielle, c'est-à-dire une déconnexion physique entre les récepteurs sensitifs et les centres nerveux (ex : paraplégie, amputation) .

Pour activer les grosses fibres nerveuses A bêta sans stimuler les fibres nociceptives, on utilise un courant électrique de faible intensité et de fréquence élevée.
Lors d'une stimulation épidurale de la moelle épinière, l'action inhibitrice est transmise à contresens via la voie lemniscale vers les interneurones (Fig. 2.1.).
La neurostimulation peut aussi être appliquée sur les nerfs périphériques (de façon externe ou interne) et sur le cerveau.

 

 

Figure 3.8. Les sites d'application de la neurostimulation
Les nerfs périphériques par stimulation externe (1) ou interne (2), la moelle épinière (3) et le cerveau (4)

Les neurostimulateurs analgésiques implantables sont de deux types :
 

  • des stimulateurs à radiofréquence dont la source d'énergie (batterie) reste externe (Fig. 3.9.). La partie implantée est composée d'une électrode de stimulation placée au contact de la cible nerveuse à stimuler. Cette électrode est reliée à un récepteur à radiofréquence souscutané.

 

Figure 3.9. Neurostimulateur à radiofréquence
  • des stimulateurs totalement implantables. La batterie est en lithium et la durée de vie varie de trois à cinq ans, selon la fréquence et l'intensité des stimulations

Les électrodes peuvent avoir une forme de fil ou de plaque.
Les électrodes filiformes (Fig.3.10.) sont utilisées pour les implantations percutanées et cérébrales. L'électrode est placée dans l'espace épidural postérieur de la moelle de manière à stimuler les cordons nerveux postérieurs.
La technique d'implantation percutanée est réalisée sous anesthésie locale ce qui permet, avec la collaboration du patient qui ressent des fourmillements dans la zone stimulée, de réaliser un test de stimulation en cours d'intervention de façon à positionner l'électrode de façon idéale.
Le risque de déplacement de l'électrode après implantation est plus important pour les électrodes filiformes.

 

 

Figure 3.10. Implantation percutanée d'une électrode filiforme

Les électrodes plaques (Fig.3.11.) sont mises en place par chirurgie ouverte (laminectomie), sous anesthésie générale et sont fixées de façon plus stable.

Les électrodes peuvent être mono ou multipolaires. L'avantage des électrodes multipolaires consiste à pouvoir activer grâce à l'émetteur différents contacts de l'électrode pour modifier la répartition spatiale du champ électrique délivré sur la cible nerveuse. Ceci permet par exemple, de corriger un déplacement de l'électrode après implantation sans devoir opérer à nouveau le patient.

 

Afin de mieux couvrir la zone douloureuse il existe aussi des systèmes d’électrodes multipolaires présentées en deux rangées parallèles dont les impulsions peuvent être modulées séparément.
 

 

Figure 3.11. Implantation par laminectomie d'une électrode plaque multipolaire

Les électrodes pour neurostimulation cérébrale sont implantées au niveau thalamique pour les douleurs de désafférentation et au niveau de la matière grise périaqueducale pour les douleurs cancéreuses.
 

3.2.2. Les neurostimulateurs du nerf vague (épilepsie)

Certains patients épileptiques ne sont que très partiellement aidés par les médicaments. On peut parfois identifier des foyers épileptogènes qui peuvent être enlevés par un acte chirurgical. Les patients qui ne peuvent bénéficier d’aucuns de ces traitements sont des candidats potentiels à la neurostimulation En effet, la stimulation intermittente du nerf vague permet de diminuer considérablement les crises d’épilepsie sans que l’on puisse identifier de façon précise le processus.
Le neurostimulateur est implanté sous la clavicule et l ‘électrode bipolaire hélicoïdale est enroulée autour du nerf vague gauche à la base du cou (Fig. 3.11.bis).

 

 

Figure 3.11 bis. Neurostimulateur du nerf vague

3.2.3. Les neurostimulateurs pour traitement des mouvements anormaux (Parkinson)

On sait depuis longtemps que l’hyperactivité de structures cérébrales telles que le noyau sousthalamique et le pallidum interne a une responsabilité dans les mouvements anormaux liés à la maladie de Parkinson. Des interventions chirurgicales (pallidotomie) ont permis des améliorations dans ce domaine.
Une stimulation par courant électrique à haute fréquence grâce à des électrodes implantées dans ces structures (Deep Brain Stimulation) a le même effet que les lésions chirurgicales avec l’avantage d’être modulable et reversible en cas d’effets secondaires trop importants.

Les neurostimulateurs permettent parfois aussi d’améliorer les problèmes de spasme vasculaire (et les douleurs qui y sont associées) notamment au niveau des membres inférieurs pour les patients ne pouvant bénéficier d'une revascularisation. Le mécanisme à l'origine de cette vasodilatation n'est pas connu.

 

3.3. Les pompes implantables pour administration de médicaments antispasmodiques et analgésiques à effet central.

L'administration de Baclofen (Lioresal®) par voie intrathécale à des patients souffrant d'une spasticité intense incontrôlable permet d'obtenir de bons résultats sans les effets indésirables observés avec les fortes doses de la voie orale.
Actuellement, on utilise la pompe implantable programmable Synchromed® pour ce traitement.
Elle consiste en un disque en titane pourvu en son centre d'un septum de remplissage en silicone et contient une pompe à galet péristaltique. Le réservoir a une capacité de 18 ml.
Elle permet de varier le débit en fonction du moment de la journée (plus pendant la nuit pour les spasmes nocturnes) et selon l'état clinique. La programmation ou l'arrêt de la pompe est possible par télémétrie transcutanée. La durée de vie de la batterie est de l'ordre de quatre à six ans.
Un cathéter en silicone est mis en place dans l'espace sous-arachnoïdien et relié à un site d'accès sous-cutané permettant de vérifier la réponse du patient au Baclofen intrathécal.
Ensuite, le site est enlevé et remplacé par la pompe qui peut être remplie par voie transcutanée (Fig.3.12.).

 

 

Figure 3.12. Remplissage transcutané d'une pompe Synchromed

La pompe Synchromed peut aussi servir à l'administration de morphine par voie intrathécale.
L'administration de morphine par pompe implantable s'adresse à des douleurs chroniques par excès de stimulation nociceptive (essentiellement d'origine maligne), après échec des autres modes d'administration des opiacés.

 

3.4. Les sites d'accès sous-cutanés

 

Figure 3.13. Administration épidurale (1) ou intrathécale (2) à partir d'un site d'accès souscutané

Ce sont des réservoirs en titane ou polysulfone de faible capacité (0.2-1 ml), implantés sous la peau et présentant une membrane en silicone qui constitue le site d'injection sous-cutané. Le réservoir est prolongé par un cathéter en silicone épidural ou intrathécal (Fig. 3.13.).
Ils permettent donc d'administrer de façon répétée des médicaments au niveau de la moelle par une simple injection sous-cutanée.

 

3.5. Le tissu de dure-mère lyophilisé

Ce tissu d'origine humaine débarrassé des facteurs antigéniques permet de remplacer ou de réparer, après suture, la dure-mère du patient lorsque l’étanchéité n’est pas garantie et que des tissus autogènes ne sont pas disponibles.
Ce produit (Lyodura®) a été impliqué dans la transmission de la maladie de Creutzfeld-Jakob qui est une affection dégénérative du système nerveux central dont l'évolution est mortelle en moins d'un an. L'agent est un prion, il résiste aux méthodes habituelles de stérilisation, l'incubation est longue pendant laquelle les tissus peuvent être infectants. Il n'existe pas de test de dépistage et il n'y a aucun traitement.
Afin d'éviter ce risque, des matériaux synthétiques en polyuréthane (Neuro-Patch®) ou en PTFE (Preclude®) ont été fabriqués pour remplacer le Lyodura®.

 

3.6. La radiologie interventionelle

Il est évident que la sphère cérébrale constitue un endroit propice aux techniques d'embolisation (voir chirurgie vasculaire point 3.12.) pour traiter des tumeurs, des malformations artério-veineuses, des fistules inopérables par la chirurgie.

 

 

Ref : https://natyinfirmiere.files.wordpress.com/2010/10/systeme-nerveux-central.pdf

 

 

Mise a Jour le 12 septembre 2017

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Date de dernière mise à jour : Mer 13 Sept 2017