Colle de Fibrine

 

Injection de colle sous scanner :

on vide le kyste et on met un peu de colle biologique à l'intérieur afin de décompresser légèrement le kyste par rétractation et par là diminuer la pression sur les racines nerveuses. Parfois, la méthode échoue car le kyste est trop important et la colle ne tient pas du fait que le liquide céphalo-rachidien (LCR) continue d'arriver sous pression, la dissout. Mais de nouvelles techniques dites à double aiguille, une pour enlever le liquide, l'autre pour introduire la colle fabriquée à partir d'éléments du plasma sanguin pour éviter les rejets semblent prometteuses. Il faut savoir que dans certains pays ce protocole as étais interdit car la colle ce dissout avec la pression du LCR, est vient ce coller au nerf de la colonne vertébrale.

 

Laminoplastie et fenestration kystique:

Le patient est en décubitus ventral sur une table de salle d'opération standard avec un cadre Wilson. Une incision médiane, similaire à celle utilisée dans une laminectomie lombaire basse, est prévu sur le sacrum à l'aide de la fluoroscopie multi-planaire. En général, l'incision planifiée est d'environ 5 cm de longueur. La peau et les tissus sous-cutanés est fortement ouverts sur la ligne médiane et une dissection sous-périostée attention de la musculature paravertébrale expose le toit sacré. Dans de nombreux cas, la lame peut être sacral sensiblement érodé et une teinte bleuâtre du kyste sous-jacente est visible à travers la lamina sacral. Il faut prendre soin de ne pas briser une lame érodé et nous conseillons d'éviter la coagulation monopolaire sur des zones avec des os notamment amincie. Après l'exposition du toit sacré, l'attention est tournée vers le développement de creux osseux laminaires bilatérales pour en bloc enlèvement du toit sacré recouvrant le kyste. Analyse préopératoire et mesures de fine coupe tomodensitométrie permettent la planification de la largeur et de la longueur de forage dans le but ultime de la création d'une fenêtre osseuse qui expose les frontières du kyste et la partie caudale du sac dural [ figure 1 ]. 

 

 

Cette illustration montre la planification des lignes de coupe chirurgicauxavant le développement de creux osseux avec la bavure d'allumettes

 

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Une perceuse à grande vitesse est ensuite utilisée pour créer des creux sacrés bilatéraux de rostrale à caudale sur la lame sacrée. Ces creux sont reliés par des découpes linéaires forage à travers le toit du sacrum, perpendiculaire au sac dural, à la fois au-dessus et au-dessous du niveau du kyste. Nous préférons utiliser un foret avec un arrondi pointe de type allumette douce lors de cette étape. Cela nous permet de couper à travers le toit sacrée tandis que les caractéristiques combinées d'une pointe non coupante et un retour tactile du chirurgien se préserver le tissu mou sous-jacent. Nous avons également constaté qu'un scalpel osseuse harmonique peut être utilisé et a ses propres avantages. Nous élevons ensuite la lame sacral ensemble comme une seule pièce, disséquer soigneusement la surface inférieure de l'os avec des instruments de microchirurgie de manière à préserver l'anatomie du kyste. 

L'os est alors conservé pour le placage et re-positionnement suivant fenestration

 

L'objectif principal de dissection microchirurgicale est de décompresser les racines nerveuses environnantes et enlever toute connexion persistante entre le kyste et le liquide céphalo-rachidien (LCR) de la citerne lombaire.Dans tous nos cas opératoires, nous avons trouvé un lien discret ou intermittence remplir le kyste en conjonction avec chaque pulsation de LCR. Ceci est communément associée avec des toiles et des membranes arachnoïde intradurales.

En conséquence, les objectifs de microchirurgie sont à la fois accise la paroi du kyste, imbriquer toute communication trouve à la partie rostrale de la cavité du kyste, et fermer le kyste, et de mettre fin à toute communication avec l'espace sous-arachnoïdien.

Après le retrait de la lame du sacrum, la paroi du kyste est exposé [ figure 2 ]. 

Illustration montrant l'apparition de la queue de cheval sous-jacente, les racines nerveuses sacrées, et la présence du kyste périneurale

 

                                                                         

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Au cours de l'exposition de la paroi du kyste, il faut prendre soin de la présence éventuelle de fibres nerveuses sacrées de racine s'étendant dans ou à proximité du kyste.

Comme d'autres auteurs, nous préférons utiliser la surveillance électrophysiologique pour minimiser les dommages aux racines nerveuses sacrées.

Avant la dissection de la paroi du kyste, la membrane de la paroi du kyste est soigneusement évaluée avec une sonde de nerf à déterminer les éléments si neuronaux sont présents sur la surface.

Un chemin sûr pour incision est ainsi identifié, et la mince paroi, transparent kyste est ensuite largement ouvert avec microciseaux et l'effondrement du kyste est facilitée par la poursuite de la dissection de la paroi.

Invariablement, la dissection révèle un lien discret à la partie supérieure du kyste.

La paroi du kyste est disséqué pour exposer cet égard. Une greffe de graisse locale et / ou de la greffe de muscle est alors obtenue localement à partir d'au-dessous de l'ouverture sous-cutanée et positionnées dans cette communication

 

[ Figure 3 ]. Illustration montrant le placement de la greffe de graisse après  fenestration

 

 

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Bien que ce soit une greffe de matière grasse ou d'une greffe de muscle peuvent être utilisées, une greffe de muscle est préféré. Dans de nombreux cas, des greffes de graisse peuvent diminuer avec le temps. Ce problème peut être évité grâce à l'utilisation de greffons de muscle. Par conséquent, les greffes musculaires sont généralement préférés.Les bords du kyste coupées sont ensuite fermées sur la greffe musculaire avec interrompus, sutures non résorbable. La lame sacrée précédemment retiré est alors repositionné en bloc sur le site de l'enlèvement.

Un ensemble de titane mini-plaques est ensuite fixé à l'os enlevé et fixé sur la lame natif Certains auteurs suggèrent placement de routine d'un drain sous-arachnoïdien lombaire pour éviter fuite de LCR et de drainage pour un maximum de 7 jours.       

Bien que nous ayons rencontré un seul cas de fuite de LCR post-opératoire, nous pensons que le remplacement de l'os du patient à travers laminoplastie reconstructive renforce la fermeture étanche à l'eau et empêche le développement d'une fuite de LCR ou pseudoméningocèle.

 

 

En outre, la technique de laminoplastie peut diminuer le potentiel de l'espace anatomique et le risque de récurrence kyste. La laminoplastie peut ajouter à la stabilité osseuse post-opératoire. Cela peut être particulièrement bénéfique dans la prévention des fractures par insuffisance osseuse du sacrum.

Le traitement de ces kystes reste très controversé, et la sélection appropriée des patients et judicieuse reste critique.

Ce point doit être souligné que cette technique peut être faite que pour les patients avec de grand kyste, cliniquement significatifs, et élargissant progressivement le ou les kystes.

Cependant, lorsque cela est indiqué, nous croyons que cette technique offre une alternative importante pour les techniques décrites précédemment.

 

Evacuation, résection de la paroi  et fermeture de la communication avec le fourreau durale

 

  • soit les kystes compriment trop certaines racines (vitales/grosses compression ou que le kyste a éclaté et agresse les nerfs de la moelle épinière). Une marsipulisation du kyste permettant d'extirper de manière incomplète le kyste de Tarlov, ce procédé consiste à faire une nouvelle sortie stable du LCR , puis  élargissement du canal lombaire et plastie des racines sacrées pour éviter un futur trappage ultérieur.

 

. Fenestratiion du kyste, verifier de l'absence de filament nerveux au niveau de la paroi kystique, ce qui permettra une exérese de celui-ci. On vas ensuite colmater la communication avec le fourreau dural et la manche durale des racines par un patch de graisse, puis réalisation d'une suture etanche duremerienne aux niveaux des emergences des racines sacrées. On vas verifier l'étanchei de la suture en réalisant  a deux reprises des mamoeuvers de vasalva. Une partie de la cavité laissé par le kyste sera colmaté par un patch graisseux solidarisé ensuite à l'aide d'une fine couche de Tissucol.

. Dérivation lombo péritonéale .

Cette procé­dure neu­rochirur­gi­cale fonc­tionne en faisant dériver l’excès de liq­uide (liq­uide céphalo­rachi­dien ou LCR) vers le péritoine, les ventricules du coeur, ou lombaire. detail de la DVP ci dessous

. Dérivation Lombo sous dural 

Cette procédure fonctionne a l'identique que la DVP, sauf qu'au lieu de faire dériver le LCR vers le péritoine ou les ventricules, celui-ci est inséré à l'intérieur du kyste et remonte vers les disques lombaires. Le but est de retrouver une circulation du LCR quasi normale.

 

Dr Robin Srour & Magheru Ioan Christian

Pole medecine, réanimation du systeme nerveux et de l'appareil locomoteur

Centre hospitalier Pasteur Colmar

 

 

Déri­va­tion ventriculo-​péritonéale pour Tarlov

La chirurgie par déri­va­tion ventriculo-​péritonéale est le traite­ment le plus com­mun pour l’hydrocéphalie. Cette procé­dure neu­rochirur­gi­cale fonc­tionne en faisant dériver l’excès de liq­uide (liq­uide céphalo­rachi­dien ou LCR) vers l’extérieur du cerveau.

Cela fonc­tionne com­ment ? Le LCR est évacué à tra­vers un tube flex­i­ble en sil­i­cone (valve) appelé déri­va­tion (shunt) vers une autre par­tie du corps (en général la cav­ité abdom­i­nale) où la résorp­tion du liq­uide se fait de façon sécuritaire.

 

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Votre chirurgie

 

INTER­VEN­TION ET SÉJOUR À L’HÔPITAL
Cette inter­ven­tion se déroule dans une salle d’opération sous anesthésie générale. Vous serez donc endormi(e) pen­dant l’opération. 
Une inci­sion est faite sur la tête et sur l’abdomen. Un petit cathéter est inséré dans un ven­tricule cérébral. La déri­va­tion se fait en canal­isant un tube à tra­vers le tissu adipeux situé sous la peau jusque dans la cav­ité abdom­i­nale. Cette inter­ven­tion dure en moyenne deux heures. C’est une inter­ven­tion neu­rochirur­gi­cale assez courante.

RISQUES
Nous vous expli­querons les risques de cette inter­ven­tion avant que vous sig­niez le for­mu­laire de con­sen­te­ment. Aucune chirurgie n’est absol­u­ment sans dan­ger ni sans risques. Les risques pos­si­bles pour toute chirurgie inclu­ent: saigne­ment, infec­tion ou effets sec­ondaires de l’anesthésie.

RÉCUPÉRA­TION
Après la chirurgie, les infir­mières sur­veilleront vos signes vitaux de près (pouls, res­pi­ra­tion, tem­péra­ture, pres­sion san­guine) pen­dant les pre­mières heures dans la salle de réveil et ensuite de façon rou­tinière au moment où vous serez transféré(e) à l’unité de neurochirurgie.

La chirurgie par déri­va­tion est générale­ment peu douloureuse. Dans le but de vous main­tenir com­fort­able, des médica­ments sont disponibles.

Vous aurez un panse­ment sur la tête et un plus petit sur votre abdomen. Ces panse­ments seront changés avant votre sor­tie de l’hôpital. Les sutures seront retirées après sept à dix jours. Le temps moyen de séjour à l’hôpital est de deux à qua­tre jours.

COM­PLI­CA­TIONS
Tout comme n’importe quelle chirurgie, les com­pli­ca­tions sont rares mais peu­vent sur­venir. Voici des com­pli­ca­tions qui peu­vent sur­venir avec cette chirurgie : 1) obstruc­tion (blocage du tube de déri­va­tion; 2) infec­tion; 3) défail­lance mécanique (rup­ture ou dis­lo­ca­tion de la déri­va­tion); 4) drainage exces­sif du LCR.

La chirurgie pour rem­placer la déri­va­tion pour­rait être req­uise advenant une de ces complications.

ATTENTES
Les résul­tats de cette chirurgie sont habituelle­ment extrême­ment bons. Néan­moins, l’hydrocéphalie peut être asso­ciée à d’autres con­di­tions, comme une ménin­gite ou une tumeur cérébrale, ce qui influ­ence le pronos­tic et votre guéri­son à long terme. Une déri­va­tion ventriculo-​péritonéale ne guérit pas ces mal­adies sous-​jacentes.

À SURVEILLER LORS DE VOTRE RETOUR À LA MAISON

  • Nausées et vomissements
  • Maux de tête répétitifs
  • Rougeur, douleur ou enflure le long du tube de dérivation
  • Fièvre supérieure à 38,5 °C
  • Irri­tabil­ité ou som­no­lence excessive
  • Prob­lèmes d’équilibre ou de coor­di­na­tion, faiblesse
  • Prob­lèmes de vision (vision embrouil­lée ou double)
  • Change­ments de personnalité

Si vous avez un de ces symp­tômes, vous devriez appeler le bureau du neurochirurgien.

Neurologie.com 2009

https://www.spina-bifida.org/IMG/pdf/Derivation_ventriculo_peritoneale.pdf

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : Mer 27 Sept 2017